铁岭县医疗保障局民生痛点难点问题集中整治方案

铁县医保发〔2024〕6号

县医保中心、局机关各办：

　　为贯彻落实市医疗保障局《铁岭市医疗保障局民生痛点难点问题集中整治方案》和县纪委监委《关于开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治的任务分工方案》要求，解决民生痛点难点问题，不断强化医保基金监管，守护百姓“救命钱”。县医疗保障局决定在全县开展民生痛点难点问题集中整治工作，现制定本方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，针对医保领域各类违法违规问题深入开展集中整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案。警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

　　二、整治重点

　　（一）聚焦利用“假病人”“假病历”“假票据”，内外勾结欺诈骗取医保资金等违法犯罪行为，严厉打击违法违规使用医保基金行为，进一步规范医保领域行业秩序。

　　（二）聚焦纠治一体，针对以前年度省级飞行检查，市级抽查复查、县级检查发现的问题，组织全县定点医药机构开展全面自查自纠，持续推进问题整改和医保管理能力提升。

　　三、时间安排和工作措施

　　集中整治从2024年4月开始，至10月底结束，此后转入常态化监管。

　　（一）动员部署与自查自纠阶段（2024年4-5月）

　　动员县医疗保障局、县医保中心和全县276家定点医药机构及零售药店，明确整治目标、任务和要求，确保各级人员认识到位。印发自查自纠清单，部署经办机构和定点医药机构，对照整治重点内容，全面梳理排查存在的问题，制定整改措施，全面开展自查自纠。

　　（二）集中整治和专项检查阶段（2024年6-9月）

　　1.深入开展现场监督检查工作。组织开展全县定点医药机构全覆盖检查，聚焦整治重点，针对不同类型监管对象特点和易发频发问题开展重点检查。检查发现定点医药机构仍然存在既往省级飞行检查、市级抽查复查、审计处理过的违法违规行为且在自查过程中未纠正的，要从严从重处理。对涉嫌欺诈骗保等违纪违法的案件，按规定移送纪检监察机关和公安机关。

　　2．加强医保经办机构检查。依托省级飞行检查、交叉检查对医保经办机构基金收支运行情况、定点动态管理、医疗费用审核、结算费用支付、两定绩效考核和稽核检查等环节开展全面检查。总结省飞行检查、交叉检查发现问题清单，推进县医保经办机构自查自纠，深挖彻查涉及内外勾结骗取医保基金等违法违规问题。

　　3．开展专项整治行动。联合公安、卫生健康、财政、检察等有关部门，开展专项整治，建立健全沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践中疑难问题，严厉惩戒利用"假病人""假病情""假票据"骗取医保基金等违法犯罪行为。

　　（三）全面总结和建立长效机制阶段(2024年10月）

　　对整治工作进行全面总结评估，梳理汇总整治成果和问题不足，形成书面报告。针对整治工作中发现的问题和不足要认真分析原因，制定改进措施，建立完善长效管理机制，确保整治工作取得实效并持续规范定点医药机构医保管理和使用医保基金行为；提升医保内控稽核能力，完善医保经办机制内部控制管理制度。

　　四、工作要求

　　（一）加强组织领导。

　　成立县医保局集中整治工作领导小组，县医保局主要领导任组长，其他班子成员及医保中心主任任副组长，成员包括县医保中心副主任、局机关各办负责人，强化对集中整治工作的领导，确保整治工作纵深推进，取得实效。领导小组办公室设在局基金监管办，成员由局机关党办、行政执法队、先医保中心定点事务服务办负责同志组成，负责统筹调度、协调集中整治工作。要严守纪律规矩，严格规范执法，忠实履职尽责。

　　（二）强化宣传引导

　　结合"基金监管同参与守好群众'救命钱'"主题集中宣传月系列活动，持续加强《医疗保障基金使用监督管理条例》、医药机构医保定点协议规定、举报欺诈骗保奖励机制等医保政策法规的宣传，提高广大参保群众和定点医药机构对整治工作的认识度和知晓率，营造全社会共同参与、共同关注医保基金使用监管的良好氛围，充分发挥社会监督作用。

　　（三）做好重大事项上报和应急处置工作

　　对查处的重大案件及拟曝光的重要案例，及时上报市医保局。要加强舆情监测预警，完善应急处置机制，避免形成负面舆情。要建立内部通报机制，加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，及时制止因过度诊疗行为，增加群众负担，强化警示教育和震慑作用。

　　本方案自印发之日起实施。

　　铁岭县医疗保障局

　　2024年5月9日

　　（此件公开发布）