被检查单位

法定代表人

质量负责人

联系电话

检查人员

检查时间

现场

检查

内容

我们是铁岭市铁岭县市场监督管理局的工作人员，执法证件编号是：           。依据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》对企业进行现场检查。

1、证照及投诉举报电话悬挂情况：       □悬挂   □未悬挂

2、超方式、超范围经营情况：         □有    □无

3、挂靠经营、出租证照及柜台行为：      □有    □无

4、店容店貌、环境卫生：           □整洁   □不整洁

5、医疗器械分类摆放及标识：         □符合   □不符合

6、医疗器械购进渠道及资质材料：       □完整   □不完整

7、医疗器械购进票据、记录：         □齐全   □不全

8、二类医疗器械备案情况：          □备案   □未备案

9、三类医疗器械办理经营许可证情况：     □办理   □未办理

10、违法医疗器械广告：            □有    □无

11、过期医疗器械：              □有    □无

备注

整改意见

结论

检查人员签字：

被检查单位签字（公章）：