2021年9月6日上午9点10分许，县应急局接到泰安华文人力资源服务有限公司在设备检查过程中，发生一起机械伤害事故，造成一人受伤，企业立即将伤者送往铁岭市中心医院救治，经抢救无效伤者李某某于11点死亡。

　　事故发生后，经铁岭县人民政府同意，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第二十二条之规定，成立了由铁岭县应急管理局、铁岭县总工会、铁岭县公安局为成员的事故调查组。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况，确定了事故性质，认定了事故责任，发现了事故单位存在的管理不足，掌握了事故单位及相关人员违反《中华人民共和国安全生产法》的相关证据，提出了事故防范和改进措施建议。现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故单位情况介绍

　　（一）事故单位概况

　　泰安华文人力资源服务有限公司（以下简称“泰安公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；泰安公司总经理：张某；注册资本：人民币贰佰万元整；成立日期：2018年11月01日；营业期限：2018年11月01日至2068年10月31日；注册地址：泰安市岱岳区泰山大街以南荣昌路以西信德·彩世界公寓式办公楼2单元905号。经营范围：一般项目：隔热和隔音材料销售；隔热和隔音材料制造；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；家政服务；企业管理咨询；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；企业形象策划；组织文化艺术交流活动；会议及展览服务；平面设计；广告发布；广告制作；广告设计、代理；软件开发；物业管理；装卸搬运；机械设备租赁；园林绿化工程施工；建筑装饰材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：劳务派遣服务；职业中介活动；施工专业作业；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。统一社会信用代码：913****0MA3****A4L。

　　（二）有关人员情况

　　张某。泰安公司总经理，男，38岁，身份证号：370911********5218，住址：山东省泰安市岱岳区满庄镇纸房村。

　　孙某某。泰安公司原料车间车间主任，男，44岁，身份证号：370902********2717，住址：泰安公司宿舍。

　　洪某。泰安公司原料车间班组长，男32岁，身份证号：211221********3319，住址：铁岭县李千户镇上未台冲村。

　　（三）外包情况

　　沈阳泰石岩棉有限公司将生产岩棉过程中产生的废渣再利用生产作业及作业人员外包给泰安公司，沈阳泰石岩棉有限公司只负责岩棉的生产、包装和销售，泰安华文人力资源服务有限公司负责废渣再利用生产过程中的安全生产，双方签订了安全生产管理协议。死者李某某为泰安公司雇佣并签订劳动合同。

　　二、事故发生经过和事故救援经过

　　（一）事故经过

　　2021年9月6日，7点30分左右，原料车间班长洪某组织工人开班前会，安排李某某检查轮碾机，自己临时监护并辅助李某某对轮碾机进行检查，安排于某某清理提升机平台上的积料。7点50分左右，洪某去机修屋取工具，李某某在未对轮碾机进行断电挂牌的情况下去二层平台检查轮碾机，维修过程中二人将轮碾机过渡轮轴承更换完毕发现轴承压盖需要更换螺丝，李某某让洪某去机修间取螺丝和密封胶。8点30分左右于某某已经清理完提升机上的积料，并且提升机已经开始工作，按照工作程序需要启动轮碾机进行预热，就走道轮碾机下方控制按钮旁，发现轮碾机出下方料口有渣料随即用锤子把出料口渣料敲打了几下，并启动轮碾机，这时洪某在取得轮碾机轴承压盖螺丝和密封胶也正往回走。8点40分左右，二人同时听见二层平台轮碾机里有人喊。于某某立即按下关闭按钮，跑向二层平台轮碾机，洪某也冲向二层平台，看到李某某倒在轮碾机里受伤喊疼，于某某、洪某等人把李某某抬了出来，当时李某某意识清醒。

　　（二）事故救援情况

　　8点50分左右，洪某立即拨打了120电话并将此事上报给车间主任孙某某，因距医院较远，孙某某让同事开车进到原料车间把李某某抬到车里往医院赶，半路与120汇合后把李某某交给120，到达市医院经抢救11点宣布李某某死亡。

　　（三）善后处理情况

　　事故发生后，泰安公司总经理张某等有关人员积极与死者家属联系，安抚并进行协商签订赔偿协议。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，未出现因此引发的社会不稳定情况。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　该起事故造成1人死亡。

　　死者：李某某，男，25岁，铁岭县腰堡镇人。身份证号：211221********2711。

　　（二）直接经济损失情况

　　该起事故直接经济损失约150万元。

　　四、事故发生的原因和事故类别及性质

　　（一）事故原因

　　1.直接原因

　　李某某。安全意识淡薄，进入轮碾机内维修作业前，未对控制室开关及轮碾机进行拉闸、断电、悬挂警示牌，在轮碾机未断电的情况下冒险进入轮碾机进行维修作业，是造成本起事故的直接原因。

　　2.间接原因

　　（1）泰安公司。未督促李某某严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未确保安全规章制度、操作规程的遵守以及安全措施的有效落实，是造成本起事故的间接原因。

　　（2）张某。泰安公司总经理，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除安全隐患，是造成本起事故的间接原因。

　　（3）孙某某。原料车间主任、安全员，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，是造成本起事故的间接原因。

　　（4）洪某。原料车间班组长，作为李某某临时监护人，未起到监护作用，未对李某某未拉闸、断电、挂牌进行监督，是造成本起事故的间接原因。

　　（二）事故类别及性质

　　事故类别为机械伤害事故；事故性质为安全生产责任事故。

　　五、事故处理建议

　　（一）事故单位的处理建议

　　泰安公司。未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，确保安全规章制度、操作规程的遵守以及安全措施的落实，对本起事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予罚款。

　　（二）事故责任者处理建议

　　1.李某某。在作业过程中，未严格落实岗位安全职责，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，对本起事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2.张某。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除安全隐患，对本起事故负有领导责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议给予罚款上一年年收入40%的行政处罚。

　　3.孙某某。原料车间主任、安全员，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，对本起事故负有责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议给予罚款上一年年收入20%的行政处罚。

　　4.洪某。原料车间班组长，作为李某某临时监护人，未起到监护作用，未对李某某未拉闸、断电、挂牌进行监督，对本起事故负有责任。建议泰安公司按照公司内部相关制度的规定进行处理。

　　六、事故防范和整改技术措施建议

　　为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

　　1.泰安公司要深刻吸取“9·6”事故教训，强化分析研判、认真总结、查找不足，做到举一反三，开展事故警示教育工作。落实公司全员安全生产责任制，建立健全全员安全生产责任制考核制度，通过奖励主动、全面落实责任，不断激发全员参与安全生产工作的积极性和主动性。要有针对性的开展员工的安全教育和培训工作，提升员工的安全意识。检查本单位的安全生产工作，及时消除安全隐患。

　　2.泰安公司要强化风险管控，牢固树立风险意识。全面排查、辨识、评估安全风险，落实风险管控责任。按照管控措施清单，全面排查、及时治理、消除事故隐患。建立健全各项安全规章制度，明确安全生产责任制度，督促责任人履行安全管理职责，落实生产作业各项安全措施。

　　3.泰安公司要加强现场的安全管理，规范作业流程。督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，确保安全规章制度、操作规程的遵守以及安全措施的落实。在处理设备故障、检修设备时必须做好安全防护措施。

　　4.建议泰安公司对现场设备进行整改。建议泰安公司将轮碾机操作开关安放在二层平台轮碾机周边，方便设备操作人员开关机前观察设备是否有人在设备转动范围内。

　　泰安华文人力资源服务有限公司“9·6”

　　一般机械伤害事故调查组

　　2021年12月29日