“十四五”时期（2021-2025年）是我国全面建设社会主义现代化强国的开端时期，也是实现第二个百年梦想的关键时期。为了深入贯彻落实党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会精神，促进“三医联动”和健康辽宁战略实施，充分发挥医疗保障事业对我县经济社会发展的重要支撑作用，根据《铁岭县国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要》的整体部署，现制定铁岭县医疗保障局“十四五”发展专项规划。

一、总体思路

（一）总体思路

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕统筹推进“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，充分发挥医保基金战略购买作用，促进“三医联动”和健康辽宁战略实施，实现医疗保障事业更高质量、更有效率、更加公平、更可持续的发展目标，为新时代辽宁全面振兴、全方位振兴提供有力支撑。

（二）发展目标

“十四五”期间，深化医疗保障制度改革重点任务基本完成，全县医疗保障制度更加成熟定型；人人享有医疗保障目标基本实现，基本医疗保险覆盖城乡95%以上人口；城镇职工和城乡居民待遇保障更加公平适度，政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右，门诊费用报销比例达到50%以上；增强医疗救助托底功能，巩固城乡困难群众医疗保障待遇水平，确保应保尽保；实施更有效率的医保支付，增强医保对医药服务领域的激励约束作用；推进医药服务供给侧改革，增强医保、医疗、医药联动改革系统集成，保障群众获得优质实惠的医药服务；织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保；适应人口流动需要，完善医保关系跨地区转移接续政策，加快推进异地就医直接结算，联网结算率不低于80%；推进医保信息化、标准化建设，打造“互联网+医保”便民服务；持续加强经办能力建设，优化经办流程和服务标准，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。

二、主要任务

1.完善公平适度的待遇保障机制。一是坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。二是落实省、市医疗保障待遇清单制度。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障。三是贯彻执行中央、省、市出台的各项医疗救助制度，全面落实医疗救助对象参保资助政策和重特大疾病医疗救助政策。四是完善重大疫情医疗救治费用保障机制，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。五是促进多层次医疗保障体系发展，强化基本医保、大病保险和医疗救助三重保障功能，完善补充医疗保险政策，加快发展商业健康保险。

2.健全稳健可持续的筹资运行机制。一是巩固提高统筹层次，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。二是健全筹资分担和调整机制，完善灵活就业人员参保缴费方式，逐步优化城乡居民个人缴费和政府补助结构。三是加强基金预算管理和风险预警，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督和绩效管理，健全基金运行风险评估、预警机制。

3.建立管用高效的医保支付机制。一是深化医保支付方式改革，全面推行以按病种、病组付费为主的多元复合式医保支付方式。二是健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，实现总额预算与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。三是制定定点医药机构履行协议考核办法，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。

4.健全严密有力的基金监管机制。一是加强医保基金监管能力建设，组建执法队伍，明确执法装备标准，健全基金监管制度机制，强化经办机构内部控制，严格协议管理、费用监控和稽查审核。积极引入第三方监管力量，强化社会监督。二是建立监督检查常态机制和信息强制披露制度，实施基金运行全过程绩效管理。三是加强部门联合执法和行刑衔接，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。

5.协同推进医药服务供给侧改革。落实国家和省、市组织开展的药品、医用耗材集中带量采购工作。

6.优化医疗保障公共管理服务。一是推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算，加快完善异地就医直接结算服务，建立统一的医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理。二是推进医保标准化和信息化建设，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现医疗保障信息互联互通。三是构建规范统一的全县医疗保障经办管理体系，实现乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。四是积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

三、规划实施保障措施

（一）组织保障

各级政府要把医疗保障工作摆上更加突出的位置，健全领导体制和工作机制，将医疗保障工作列入经济社会发展规划，将医疗保障指标纳入各乡镇乡村振兴考核指标，完善考核机制和问责制度，做好相关任务的实施落实工作。

（二）机制保障

发挥医疗救助职能。密切关注享受医疗救助困难人群住院报销，并做好医疗救助政策衔接。巩固打击欺诈骗保高压态势、净化我县参保患者就医环境，我局与医保中心联合成立3组监管执法队伍，实施网格化管理，对全县定点医药机构进行分片负责监管。按照《铁岭县定点医疗机构医保（新农合）服务协议》、《铁岭县基本医疗保险定点零售药店医保服务协议（2020年版）》及《中华人民共和国社会保险法》规定,发现问题及时查处，确保我县医疗保障基金平稳运行。