一、工作目标

　　明确专项治理重点，进一步强化基金监管，健全机制，堵塞漏洞，确保医保基金安全、高效、合理使用，有效保障参保人合法权益，达到基金监管全覆盖。

　　二、工作任务

　　按照《铁岭市人民政府办公室关于印发铁岭市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》和《关于开展全市职工医保门诊保障基金专项检查的通知》要求，铁岭县门诊共济政策现已全面实施，共纳入职工门诊共济定点医药机构48家，其中医疗机构27家，零售药店21家，铁岭县医疗保障局制定了专项检查实施方案，主要治理以下7点违法违规行为：

　　1.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　2.重复收费、超标准收费。分解项目收费；

　　3.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　4.虚构医疗服务，套取门诊统筹基金的；

　　5.参保人与医疗机构勾结，冒名使用他人医保证件，享受门诊医保政策待遇的；

　　6.参保人或医疗机构倒卖药品的；

　　7.其他违法违规问题。

　　三、重点工作方向

　　医保门诊共济相关工作，覆盖面广，涉及问题繁杂,监管困难。在日常监管同时，有针对性的综合运用现场检查和智能系统筛查，强化重点检查方向，进一步做好对医疗保障基金安全事前、事中、事后全方位的监管。

　　1.医疗机构方面

　　应用“医保三目录”以“三查、七对、六吻合”的监管方式，对使用门诊共济统筹基金的行为逐一排查，重点查看胃肠镜以及口腔、中医、康复、理疗的相关诊疗行为。

　　2.门诊特慢病诊疗方面

　　使用药品、诊疗项目（包括检查化验）以及医用耗材是否符合门诊特慢病保障政策标准，对于接受治疗周期长的透析、恶性肿瘤患者相关诊疗行为应重点检查。

　　四、人员分组情况

　　（一）队伍组成

　　一组：负责人 李嘉兴

　　   成 员 朱元海

　　二组：负责人 亢玉龙

　　   成 员 隋 欣

　　（二）负责医疗机构

　　一组负责：铁岭县中心医院、铁岭县阿吉镇卫生院、铁岭县蔡牛镇中心卫生院、铁岭县正仁医院、铁岭县双井子镇卫生院、铁岭县镇西堡镇卫生院，铁岭县康健医院，铁岭县恒爱医院、铁岭县新康医院有限公司。

　　铁岭县凡河新区志强口腔门诊部、铁岭市新城区金月蓝湾社区卫生服务站、铁岭市新城区水木华园社区卫生服务站、铁岭县凡河新区农民新村社区卫生服务站、铁岭市新城区浅水湾1号社区卫生服务站。

　　二组负责：铁岭县康兴中医医院、铁岭县精神病医院、铁岭县凡河镇卫生院、铁岭县新台子镇中心卫生院、铁岭县腰堡镇卫生院、铁岭华泰精神卫生医院、铁岭县鸡冠山卫生院、铁岭县平顶堡镇卫生院、铁岭县熊官屯镇卫生院、铁岭县李千户镇中心卫生院、铁岭县白旗寨满族乡卫生院、铁岭县横道河子卫生院、铁岭县大甸子镇中心卫生院、铁岭县李千户镇催阵二分院、铁岭县中医医院、铁岭市心理卫生医院、铁岭锦康医院。

　　铁岭县凡河新区金福良内科诊所、铁岭市凡河新城状元府社区卫生服务站、铁岭县莲花雅舍社区卫生服务站、铁岭县天水丰汇社区卫生服务站、铁岭县浅水湾佰佳中医门诊部、铁岭县金鼎观澜华芝麟中医诊所、铁岭县信诚悦府社区卫生服务站、铁岭县美泽社区卫生服务中心、铁岭市新城区新城社区卫生服务中心。

　　村卫生室按照乡镇分组属地负责管理

　　五、实施步骤

　　由于门诊共济政策正处于起步阶段，为严防基金监管漏洞，因工作需要，本专项治理行动为持续三年的长期工作，分为动员部署、现场检查、年终复查三个阶段。

　　第一阶段：动员部署（5月前）。制定《关于印发铁岭县门诊共济专项治理工作方案的通知》，召开会议集中部署。专项行动开展前要求基金监管人员梳理典型案例，借鉴居民医保门诊报销常见的违法违规行为。

　　第二阶段：现场检查（5月至7月）。对本县区纳入门诊共济的定点医疗机构、定点零售药店，开展检查。按照方案要求，并根据本县区实际，结合日常监管、数据分析和投诉举报等情况，研究确定检查医疗机构目录，时间安排，制定详细检查计划，编制检查问题表；现场检查时，作好相关记录，发现问题及时固定证据，保全证据并备案；如查实违法违规行为，应按法律法规或协议相关条款进行处理。

　　第三阶段：年终复查（10月至11月）。对现场经查发现问题的、年末产生门诊共济费用集中的、参保人住址集中的医药机构进行复查。

　　铁岭县医疗保障局将健全和完善医疗保障基金运行监管长效机制，将专项治理行动总结出的经验制度化、常态化。并加大宣传医保门诊共济相关政策，让广大参保人熟知新政策，了解门诊统筹与个人账户的区别，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。

　　铁岭县医疗保障局

　　2023年5月5日

　　（予以公开）