铁岭县红印铁矿有限公司“7.30”

一般冒顶片帮事故调查报告

  2024年7月30日7时40分许，铁岭县红印铁矿有限公司台-罗家沟采区井下-160中段采准点发生一起一般冒顶片帮事故，造成1人死亡，截止9月6日，直接经济损失约200万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经铁岭县政府批准，成立了由铁岭县应急管理局、公安局、总工会、纪委监委及相关部门人员组成的铁岭县红印铁矿有限责任公司“7·30”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查，并聘请有关专家参与事故调查。

  事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、分析研判、专家论证等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了有关单位存在的问题，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关单位和有关责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

  经调查组认定，铁岭县红印铁矿有限公司“7.30”一般冒顶片帮事故是工人未发现采准点顶板局部不稳固，岩体有脱落失稳风险，未对顶板情况确认安全后，冒险进入危险区域导致的一起一般生产安全责任事故。

  现将事故有关情况报告如下：

  一、事故基本情况

  （一）事故发生单位及相关单位概况

  1.发包单位基本情况

  铁岭县红印铁矿有限公司（以下简称“红印铁矿”）。类型：有限责任公司；法定代表人：王某某；实际投资人：高某某；注册日期：2011年12月30日，营业期限至2031年12月31日；注册资金：10500万元；经营场所：铁岭县平顶堡镇建设村；经营范围：铁矿地下开采、选矿。统一社会信用代码：9121122158XXXX184F。

  红印铁矿有限公司于2019年3月1日取得了辽宁省自然资源厅颁发的中华人民共和国采矿许可证。采矿许可证号：C21000020103212005XXXX；开采矿种：铁矿；开采方式：地下开采；生产规模：10万吨/年；矿区面积：0.8831平方公里；有效期限：2018年6月9日至2029年2月9日，共有夏家沟采区、台-罗沟采区两个独立生产系统。

  事故发生矿井。红印铁矿台-罗沟采区于2021年9月通过辽宁省应急管理厅建设项目安全设施设计评审，批准建设，建设期限至2024年9月，矿区面积0.4726平方公里，生产规模4万吨/年，台-罗沟采区采用竖井开拓方式，两个开采中段，分别为-125中段、-160中段，共有主提升井（箕斗井）1座，副提升井（罐笼井）1座，回风竖井两座，井下采用无轨运输车辆运输，通风采用机械抽出式通风，两翼对角式通风系统。

  2.施工单位基本情况

  辽宁中翔矿山工程有限公司（以下简称“中翔公司”）。成立于2020年8月26日，注册地位于辽宁省沈阳市和平区阜新二街8号一层，经营范围包括：各类工程建设活动，建设工程勘察，矿产资源勘查，施工专业作业等；企业类型：有限责任公司；法定代表人为杨洪朝；成立日期：2020年8月26日，营业期限至2060年8月25日；注册资金：4000万元；统一社会信用代码：91210503MAXXXXAE0Y。

  中翔公司于2021年1月18日，取得沈阳市城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D3211561XX，有效期至2025年11月21日，资质类别及等级：矿山工程施工总承包叁级；2024年4月28日进行变更，变更资质类别及等级：矿山工程施工总承包叁级提升至贰级；重新取得沈阳市城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，法定代表人：崔凤昊；统一社会信用代码：91210503MAXXXXAE0Y；证书编号：D2211561XX；有效期至2028年11月12日。

  中翔公司于2021年5月8日取得辽宁省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（辽）JZ安许证字[2021]0174762-1XX，有效期至2024年5月7日；2024年4月7日重新取得由辽宁省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》编号：（辽）JZ安许证字[2021]0174XX；主要负责人：崔凤昊；许可范围：建筑施工；有效期至2027年4月6日。

  中翔公司于2021年5月20取得由辽宁省应急管理厅核发的《安全生产许可证》，有效期至2024年5月19日，编号：（辽）FM安许证字[2021]XA0150XX，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业；2024年5月16重新取得省应急厅核发的《安全生产许可证》，编号：（辽）FM安许证字[2024]Z00XX；法定代表人：杨洪朝；许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业；有效期至2027年5月19日。

  3.监理单位基本情况

  山东旺达矿山工程监理有限公司(以下简称“旺达公司”)。企业类型：有限责任公司；法定代表人:宋某某；经营范围：矿山井巷工程监理；选矿、洗煤厂、尾矿库工程监理；地质灾害治理工程监理、建设项目环境监理、地质灾害危险性评估；地质灾害治理工程勘查设计；矿山工程技术、矿山恢复治理技术咨询服务。注册资本：壹仟万元，成立日期：2009年4月9日，地址：山东省济南市莱芜区汶源东大街18号，统一信用代码:913712026XXXX175Y。

  2023年3月27日，旺达公司取得山东省住房和城乡建设厅核发的工程监理资质证书，资质等级为矿山工程监理甲级（可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务），证书编号：E2370287XX，有效期限至2027年9月7日。

  4.相关合同签订情况

  红印铁矿与中翔公司于2021年3月25日签订《铁岭县红印铁矿有限公司井下矿地下开采建设工程承包合同》，有效期限：2021年8月25日至2026年9月25日，工程地点与范围：台—罗家沟采区、夏家沟采区，工程承包主要内容：竖井下掘，采准作业，采掘施工等。于2021年3月25日签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，有效期限：2021年8月25日至2024年9月25日。

  红印铁矿与旺达公司于2023年5月16日签订《建设工程委托监理合同》，项目名称：铁岭县红印铁矿有限公司夏家沟采区、台-罗家沟采区地下开采建设项目，内容为地下开采建设项目监理，合同期限至2024年9月15日。

事故相关单位安全管理情况

  红印铁矿已建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，设置了安全生产管理机构，专职安全员经考核合格持证上岗，并按要求配备了五职矿长和五科人员，其学历及工作经验符合要求，已对外包单位人员开展安全教育培训，已与承包单位签订安全生产管理协议。

  中翔公司台-罗采区项目部已建立岗位安全生产责任制、安全生产规章制度，已设置安全生产管理机构，已按照要求配备专业技术人员，已对项目部从业人员开展安全教育培训。

  （三）事故发生经过

  红印铁矿在等待省厅核发安全生产许可证期间，为后序的生产活动做前期准备工作。7月26日至29日期间，铁岭县连续发布暴雨橙色预警，按照县防指要求，红印铁矿台—罗家沟采区、夏家沟采区进行了停建撤人，期间只进行了井下排水和巡检作业；2024年7月30日6时30分许，在班前会上中翔公司项目部矿长王某某共安排6名工人下井，其中万某等4名工人到井下进行排水作业，王某某和袁某某2人到井下进行巷道巡查排险工作。7点左右，王某某等6名工人下井，万某等4人到-125中段、-160中段水泵房进行排水作业，王某某、袁某某开始对巷道进行巡查排险，7点40分许，在巡查至-160中段时，发现一处顶板有浮石需要清理，王某某和袁某某去-160中段东采准点取排险工具（撬棍），在未确认安全的情况下王某某刚进入采准点大约2米左右处，采准点顶板上方约2.5米处落下大约长1.5米、高1米、宽1.5米左右的石块，下落的石块将刚走到下方的王某某掩埋，袁某某在后方看到王某某被掩埋，立刻到-160井底电话处打电话通知卷扬工栾某，说王某某被石头砸了，栾某立即通知了矿长王某某等人。

  （四）事故现场情况

  事故发生在-160中段东侧1号采准，现场有破坏情况，死者抢救位置有移动。

  事故现场位于井下-160中段东侧采准点处，-160巷道规格为3.1米×3.1米，采准点规格3.1米×2.1米，冒落石块体积：长1.5米、宽1米、厚1.5米。

  （五）人员伤亡和直接经济损失情况

  事故造成1人死亡，死者王某某，男，56岁，身份证号：230XXXXXXXXXXXX410，住址：黑龙江省宾县平坊镇红铜委八组，截止9月6日，该事故直接经济损失约200万元。

  二、事故应急处置及评估情况

  （一）事故信息接报及响应情况

  事故发生后，袁某某通过-160井下电话向地面卷扬工栾某求援，栾某立即通知中翔公司台-罗沟项目部矿长王某某和副矿长刘某某，王某某和刘某某在接到事故报告后，立即组织人员下井开展救援工作。

  8时5分许，中翔公司台-罗沟项目部矿长王某某向红印铁矿台-罗采区矿长姚某进行事故情况报告。

  8时25分许，姚某向铁岭县应急管理局进行事故情况报告，县应急局接到报告后立即向市应急局报告。

  9时30分许，事故发生后，应急、公安等有关部门领导和工作人员第一时间赶赴事故现场，全力组织协调事故救援和善后处理工作。

  （二）事故现场应急处置情况

  袁某某发现王某某被冒落的顶板砸倒后立即用-160中段井底电话通知卷扬工栾某，让其通知矿长王某某等人，大约10分钟后，矿长王某某、副矿长刘某某带领人员下井开展救援。11点左右将王某某救出，当时王某某已没有生命迹象，11点10分许救援人员升井，经公安勘验后，将死者王某某送至铁岭市殡葬服务中心。

  （三）善后处理情况

  事故发生后，红印铁矿矿长姚某、中翔公司项目部矿长王某某等有关人员立即通知家属，并积极与死者家属进行协商赔偿。8月1日，与死者家属签订完赔偿协议，死者家属情绪平稳，未出现因此引发的社会不稳定情况。

  （四）事故应急处置评估

  政府及相关部门应急救援响应迅速、及时、有效。事故发生后，应急、公安等相关职能部门迅速赶赴事故现场开展应急处置工作，7月30日国家矿山安全监察局辽宁局相关领导赶到事故现场调查了解事故发生情况，并对事故调查处理提出意见和要求。

  事故单位应急处置得当。红印铁矿和中翔公司相关负责人接到报告后，立即赶到现场组织救援。

  综上，该事故应急处置措施得当，应急救援符合《中华人民共和国安全生产法》第八十五条关于安全事故应急救援处置的规定。

  三、事故原因分析

  （一）直接原因分析

  1、综合现场勘查结果，红印铁矿台-罗沟采区-160中段采准点由于切割巷道接近采场处顶部岩矿体层理、解理裂隙异向发育，且破碎岩矿体体积较大，既具有脆硬性，又具有一定的隐伏性，当岩矿体被揭露后，受一次岩矿体内应力重新平衡因素的影响和冒落体自重应力平衡的影响，以及在裂隙较发育因素的作用，冒落体打破了自身极限平衡状态，导致矿岩体发生冒落。

  2、中翔公司作业人员王某某安全意识淡薄，未严格执行《顶（帮）板安全管理制度》，进入采准点前未对顶（帮）板安全情况进行确认，冒险进入危险区域取工具。

  综上，该起事故是直接原因是由于王某某未发现采准点顶板局部不稳固，岩体有脱落失稳风险，未对顶板情况确认安全而冒险进入危险区域。

  （二）间接原因分析

  1.中翔公司隐患排查不到位。由于强降雨导致红印铁矿7月26日至29日未进行施工建设，中翔公司准备作业前未安排专业技术人员对巷道、采准点等重点部位进行全面隐患排查，只安排凿岩工进行巡查排险，忽视了临时停建期间巷道、采准点的顶板安全衍生的风险隐患。

  2.中翔公司对企业员工安全教育不到位，对从业人员安全培训教育流于形式，导致从业人员安全意识不强。

  3.红印铁矿对强降雨导致的短时间停建风险研判不及时、管控措施不到位。强降雨过后，未及时组织相关人员和中翔公司开展风险研判，未充分考虑强降雨过后对井下巷道、采准点的顶部矿体层理、解理带来的变化，未制定相对应的管控措施，未及时发现台-罗沟采区巷道、采准点顶板存在的安全隐患。

  4.红印铁矿对发包单位中翔公司竖井采掘施工作业现场安全培训教育把关不严，隐患排查管理不到位，未做到全过程管理。

  （三）事故有关单位存在的问题

  1、事故单位存在的问题

  红印铁矿未严格落实企业安全生产主体责任，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位；对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理不到位，违反《安全生产法》第四十一条、第四十九条规定；贯彻落实《辽宁省应急管理厅国家矿山安全监察局辽宁局关于印发 <关于加强金属非金属地下矿山顶板管理的指导意见> 》文件要求有差距。

  2、事故相关单位存在的问题

  中翔公司作为红印铁矿台-罗采区建设施工单位，其项目部对从业人员的安全生产教育和培训不到位；顶板管理制度落实不到位；组织隐患排查不到位。违反《安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条规定。

  （三）监管部门履职情况

  按照国家矿山安全监察局2022年12月16日发布的《非煤矿山安全风险分级监管办法》的规定，红印铁矿属于小型基建期地下矿山，由铁岭县应急管理局直接监管。

  红印铁矿2024年2月18日申请复工，县应急局2024年2月27日组织专家对红印铁矿进行了复工抽查，通过查阅材料，专家现场检查，该矿符合复工条件允许复工建设。

  2024年4月23日，县应急局对红印铁矿罐笼未检测等违法行为进行了行政处罚，共计罚款7.5万元（给予红印铁矿行政罚款4.5万元，给予矿长姚某行政罚款2万元，给予安全矿长孙某某行政罚款1万元），2024年4月、6月县应急局分两次组织专家和人员对红印铁矿整改情况进行了复查，红印铁矿已按照要求全部整改完毕。

  按照2024年铁岭县应急管理执法检查计划安排，计划于2024年5月、7月、9月、11月对红印铁矿开展执法检查。5月20日，县应急局组织专家对红印铁矿夏家沟采区进行了执法检查，共发现问题1项，6月初组织人员对红印铁矿整改情况进行复查，红印铁矿已按照要求整改完毕。

  四、对事故责任单位和责任人的处理建议

  （一）事故责任单位处理意见

  1.辽宁中翔矿山工程有限公司是红印铁矿台-罗沟采区安全生产责任单位，全面负责红印铁矿台-罗沟采区建设项目的安全生产工作。对承包的建设项目安全管理不到位，未及时发现采准点顶板安全隐患，对从业人员的安全生产教育和培训不到位。对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议依法对中翔公司处以人民币陆拾伍万圆整（￥650,000.00元）罚款的行政处罚。

  2.铁岭县红印铁矿有限公司与承包单位中翔公司安全生产工作协调机制不健全。强降雨过后，未制定相对应的管控措施，未及时发现台-罗沟采区巷道、采准点顶板存在的安全隐患。对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议依法对铁岭县红印铁矿有限公司处以人民币陆拾万圆整（￥600,000.00元）罚款的行政处罚。

  3.铁岭县应急管理局汲取2023年辽宁省矿山领域顶板事故教训不深刻，安全监管中工作方式创新不足、措施不硬、存在漏洞，未严格督促企业落实安全生产主体责任，建议县委县政府对县应急局进行通报批评。

  （二）相关责任人处理意见

  1.王某某，中翔公司凿岩作业人员，安全意识淡薄，未严格落实企业《顶（帮）板安全管理制度》，进入采准点前未对顶（帮）板安全情况进行确认，冒险进入危险区域，对事故发生负直接责任，鉴于王某某在事故中死亡，免于追究其相关责任。

  2.王某某，中翔公司红印铁矿台—罗沟采区建设项目部矿长。作为项目部安全生产责任人，未组织安排专业技术人员对巷道、采准点等重点部位进行全面隐患排查，对现场安全管理不到位，工作失职，对事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其有关安全生产资格三个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

  3.刘某某，中翔公司红印铁矿台—罗沟采区建设项目部副矿长。组织红印铁矿台—罗沟采区-160m巷道、采准点隐患排查不到位，对事故负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其有关安全生产资格三个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

  4、顾某某，中翔公司红印铁矿台—罗沟采区建设项目部安全矿长。作为项目部安全负责人，对从业人员教育培训不细致、不全面，导致从业人员未做到应知应会。对事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其有关安全生产资格三个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

  5.崔某某，中翔公司总经理（法人）。监督、检查项目部安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

  6.连某某，铁岭县红印铁矿有限公司台-罗沟采区安全矿长。对外包单位的隐患排查工作管理不到位，未有效履行安全生产管理职责，对事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其有关安全生产资格三个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

  7.姚某，铁岭县红印铁矿有限公司台-罗沟采区矿长。作为红印铁矿主要负责人，对外包单位的安全监管不到位，组织重点部位风险研判不及时，未有效履行主要负责人安全生产管理职责，对事故负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

  8.金某某，铁岭县应急管理局矿山监管室非煤矿山负责人。未及时开展安全检查，未严格督促企业落实安全生产主体责任，对本次事故负管理责任，建议给予政务警告处分。

  9.李某某，铁岭县应急管理局副局长，分管铁岭县非煤矿山行业领域，对非煤矿山监管负责人开展工作督促不到位，发生生产安全事故负有领导责任，建议对其进行批评教育。

  五、事故防范措施

  （一）红印铁矿要深刻汲取此次事故的教训，要始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，统筹好发展和安全，认真贯彻落实中共中央办公厅国务院办公厅《关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》、国务院安委会印发《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》的通知相关要求，强化红线意识和底线思维，按照《关于加强金属非金属地下矿山外包工程安全管理的若干规定》等文件要求，进一步加强对外包单位的安全管理，强化对外包施工单位的技术指导，加强对施工单位的安全、技术监管，及时发现并消除事故隐患，严格依法对外包施工单位进行统一协调、管理，杜绝以包代管；红印铁矿要加紧推进“五化”(规模化、机械化、标准化、智能化和科学化)示范性矿山建设，以机械替换人工作业，有效减少人在危险区域作业时间和频次，实现本质安全。

  （二）中翔公司要督促台-罗采区项目部召开专题安全生产工作会议，通报该起事故情况，深刻汲取事故教训。要制定安全可靠、切实可行的整改方案，及时消除事故现场的安全隐患；要严格落实顶板分级安全管理制度和顶板安全管理制度，使顶板管理不能流于形式；采准前，地质专业技术人员要编制施工方案、制定安全技术措施，遇到地质构造破碎带、断层、节理发育等特殊情况要及时补充安全技术措施；要进一步加强对从业人员的《顶（帮）板安全管理制度》的安全教育和培训工作，从业人员要做到应知应会，全面提高从业人员素质，有效防范生产安全事故发生。

  （三）县应急局应加紧充实矿山行业领域监管力量，配备具有矿山领域专业学历背景人员从事安全监管工作，科学制定监督检查内容和频次，有条件要聘请安全服务机构或非煤矿山领域专家对企业进行全面排查检查，及时消除企业存在的安全隐患；要督促红印铁矿组织“7、30”冒顶片帮事故警示教育活动，组织全县非煤矿山生产企业参加，用事故教训警示企业；针对事故暴露的问题，举一反三,组织对辖区内非煤矿山行业领域开展安全生产大检查，加大对重点企业执法检查力度，倒逼企业加大安全投入，真正把安全生产责任制和安全防范措施落到实处，深入排查并消除事故隐患，不断改善安全生产条件，严防类似事故发生。