2023年6月26日22时12分许，铁岭县应急管理局接到铁岭县蔡牛乡祥大种鸡场报告发生一起亡人事故。

　　事故发生后，经铁岭市人民政府同意，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第二十二条之规定，成立了由铁岭县应急管理局、铁岭县总工会、铁岭县公安局、铁岭县农业农村局为成员的事故调查组。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况，确定了事故性质，认定了事故责任，发现了事故单位存在的管理不足，掌握了事故单位及相关人员违反《安全生产法》的相关证据，提出了事故防范和改进措施建议。现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故单位情况介绍

　　（一）事故单位概况

　　铁岭县蔡牛乡祥大种鸡场（以下简称“祥大种鸡场”），类型：个体工商户；祥大种鸡场经营者：杜某；注册日期：2013年04月11日；经营场所：铁岭县蔡牛镇青东村。经营范围：种鸡饲养。统一社会信用代码：92211221MA0U4QF29E。

　　沈阳羽丰畜禽设备有限公司，（以下简称“羽丰公司”）。从事畜牧机械销售,农销售,林销售等业务的公司，成立于2020年08月25日，地址为：辽宁省沈阳市于洪区沈新路62-32号;信用代码/税号为91210114MA10K8UT8N，法人刘某某，注册资本为20万人民币，企业的经营范围为:一般项目：畜牧机械销售，农、林、牧、副、渔业专业机械的销售。

　　（二）有关人员情况

　　杜某。铁岭县祥大种鸡场总经理，男，44岁，身份证号：211202XXXXXXXX4518。

　　张某某。沈阳羽丰畜禽设备有限公司实际控制人，女，45岁，身份证号：210114XXXXXXXX0324。

　　二、项目基本情况

　　祥大种鸡场与羽丰公司2023年3月13日签订合同，祥大种鸡场将6栋鸡舍的建设项目发包给羽丰公司，种鸡场共计6栋，每栋鸡舍100米，共4 列2层。

　　三、事故发生经过和事故救援经过

　　（一）事故经过

　　2023年6月26日17时8分左右，死者李某在铁岭县蔡牛乡祥大种鸡场焊鸡笼架操作过程中，将切断机上的电线断开接到电焊机上时发生触电，同伴发现后及时关掉电闸并拨打120,120到达现场后经检验出具心电图记录，确认死亡。

　　（二）事故救援情况

　　李某某发现李某倒地后立即去拉车库北侧墙外塑料桶上的空气开关，发现空气开关属于断电状态，然后立即跑去车库西边的仓库去拉总闸，此时李某倒在地上，头朝东北方向，脚朝西南，仰躺在车库地上，现场工友拨打120，李某某联系找他们干活的姚光宇，当时李某某在车库门口看李某身体轻微抽动口吐白沫，额头有伤口往外出血，李某某和厂区其他人没敢搬动李某。17时30分许，120急救中心人员到达现场，经抢救无效，李某死亡，随后公安机关到达现场。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　该起事故造成1人死亡。

　　死者：李某，男，38岁。

　　（二）直接经济损失情况

　　该起事故直接经济损失约100万元左右。

　　五、事故发生的原因和事故类别及性质

　　（一）直接原因

　　李某。安全意识淡薄，违反操作规程作业，焊接作业前接电过程中未对设备进行断电，盲目进行带电作业，导致触电身亡，是造成本起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、沈阳羽丰畜禽设备有限公司，未对聘用的从业人员进行安全生产教育和培训，未对施工现场进行安全管理，是造成本起事故的间接原因。

　　2、祥大种鸡场，对承包单位的安全生产工作未进行统一的协调、管理。

　　3、铁岭县农业农村局，对铁岭县蔡牛乡祥大种鸡场安全管理不到位，未能发现铁岭县蔡牛乡祥大种鸡场进行设备更新，对承包单位的安全生产工作未进行统一的协调、管理，安全生产教育培训不到位等安全隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，铁岭县蔡牛乡祥大种鸡场“6·26”一般触电事故为一般生产安全责任事故。

　　六、责任认定及事故处理建议

　　对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1、李某。在作业中，安全意识淡薄，未严格落实岗位安全职责，对本起事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2、张某某。沈阳羽丰畜禽设备有限公司实际控制人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对施工现场进行安全管理，对本起事故负主要责任。

　　3、杜某。铁岭县蔡牛乡祥大种鸡场总经理。对承包单位的安全生产工作未进行统一的协调、管理，未定期进行检查，对本起事故负有责任。建议县农业农村局依据相关法律法规进行处理。

　　4、沈阳羽丰畜禽设备有限公司。未对聘用的从业人员进行安全生产教育和培训，未对施工现场进行安全管理，对本起事故负主要责任。

　　5、铁岭县蔡牛乡祥大种鸡场。对承包单位的安全生产工作未进行统一的协调、管理，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，建议县农业农村局对其进行行政处罚。

　　6、铁岭县农业农村局。未能发现铁岭县蔡牛乡祥大种鸡场进行设备更新，对承包单位的安全生产工作未进行统一的协调、管理，安全生产教育培训不到位等安全隐患。

　　七、事故防范和整改技术措施建议

　　为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

　　（1）铁岭县蔡牛乡祥大种鸡场主要负责人杜某，要认真学习国家安全生产法律法规，提高安全生产责任意识，加强安全管理，落实安全生产主体责任，加大生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患。

　　（2）铁岭县蔡牛乡祥大种鸡场，要深刻吸取事故教训，举一反三，加强作业人员的安全教育和培训，提高作业人员安全意识，增强自我保护能力和危险辨识能力，保证从业人员具备必要的安全生产知识，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

　　（3）沈阳羽丰畜禽设备有限公司，要深刻吸取“6·26”事故教训，要切实加强对员工的安全教育培训，严格制定并执行生产作业的各项安全管理制度和安全操作规程；加强施工现场安全管理，强化生产作业现场的隐患排查治理工作，提升员工安全意识，防止员工违章作业。

　　（4）铁岭县农业农村局，要进一步强化安全生产红线意识，增强紧迫感与责任感，严格履行“党政同责、一岗双责”规定，加强本行业领域的安全生产监管工作，对安全生产教育培训、隐患排查等安全生产主体责任落实不到位的企业加大监管力度，对畜牧养殖领域全面开展一次隐患排查和执法检查，对存在问题的企业要严格依照相关法律法规处理。

　　铁岭县政府事故调查组

　　2023年10月17日