铁岭县人民政府:

　　2023年10月13日14点左右，辽宁森百木业有限公司发生一起一般物体打击事故，直接经济损失100万元。

　　事故发生后，经铁岭县人民政府同意，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，成立了由铁岭县应急管理局、县公安局、县总工会等有关部门相关人员为成员的事故调查组。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况。经调查认定辽宁森百木业有限公司“10·13”一般物体打击事故是一起因现场未进行有效风险辨识、组织制定并实施本单位安全生产教育培训不到位造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组确定了事故性质，认定了事故责任，发现了事故单位存在的管理不足，掌握了事故单位及相关人员违反《中华人民共和国安全生产法》的相关证据，提出了事故防范和改进措施建议。现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故单位情况介绍

　　（一）事故单位概况

　　辽宁森百木业有限公司（以下简称“森百木业”）。主要从事人造板制造，人造板销售，生物质燃料加工，生物质成型燃料销售的公司，成立于2006年11月9日，详细地址为：铁岭县新台子镇懿路工业园区，信用代码/税号为91211221794816625F，主要负责人任某某，有限责任公司，注册资本为300万元人民币，企业的经营范围为:道路货物运输（不含危险货物）、人造板制造，人造板销售，生物质燃料加工，生物质成型燃料销售。

　　森百木业2019年5月开始技术改造，拆除年产6万立方米刨花板层压机设备生产线，2020年开始安装连续平压机生产线设备及制作安装配套辅助设备。2023年8月开始设备调试、产品试生产。

　　（二）事故单位安全管理情况

　　事故发生在原料车间，工人将不合格的板材（以下简称“废板”）分批堆在破碎机前，操作共需四个人，两人在前面抬，两人在后面推。企业已制定操作规程，对员工进行三级安全教育培训不细致。

　　（三）事故发生经过

　　2023年10月13日14点左右，原料车间工人将破碎机前的废板推入粉碎机进行粉碎作业，两名工人在前面抬，另外两名工人在后面推。破碎机前的废板粉碎完毕后，工人单某开叉车将另外一批大概1.3米高左右的废板叉到破碎机前，叉车刚将废板放好后，工人吴某某未等其他三人到位就去推这批废板，因废板料大小不一，上大下小，上面的板子向吴某某一侧倒塌，将吴某某砸倒。现场三名工人看到吴某某被砸倒在废板下面。

　　（四）事故现场情况

　　事故发生在森百木业东北侧原料车间内，现场无破坏，粉碎机在车间中部偏南，需要破碎的废板放在破碎机东侧，需要破碎的废板堆垛大概1.3米左右上下大小不一，上大下小。死者吴某某，男，身高1.6米左右，被砸倒在废板下，经工友挪出至废板南侧。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失

　　1、该起事故造成1人死亡

　　死者：吴某某，男，56岁。

　　2、直接经济损失情况

　　该起事故直接经济损失约100万元左右。

　　二、事故现场应急处置情况

　　（一）事故现场应急处置情况

　　工友单某、宋某某等人发现吴某某被砸到后，立即将吴某某从废板中救出，拨打120急救和110报警电话，报告企业主要负责人。企业主要负责人第一时间将此起事故上报县应急管理局。公安局确定了此起事故不属于刑事案件，县应急管理局赶到现场进行现场勘验。14点20分左右，120到达现场，宣布人员死亡。

　　（二）善后情况

　　事故发生后，森百木业主要负责人任某某等有关人员积极安抚死者家属，并进行协商赔偿。目前，已与死者家属签订完赔偿协议，死者家属情绪平稳，未出现因此引发的社会不稳定情况。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　因废板大小不一、上大下小，且废板一次性放至过高，吴某某未等四人到齐自行推废板，造成废板失去平衡向吴某某一侧倒塌，将吴某某砸死，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、未对废料板堆放进行有效的风险辨识，因废料板大小不一、上大下小，堆放过高时存在滑落倒塌风险，未能及时消除堆料过高产生的安全隐患。  

　　2、组织制定并实施安全生产教育和培训不到位，导致从业人员对安全生产意识不强，安全生产知识匮乏，存有侥幸心理。

　　四、有关单位存在的主要问题

　　森百木业。组织制定并实施安全生产教育和培训不到位，导致从业人员对安全生产意识不强，安全生产知识匮乏，存有侥幸心理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定，对事故发生负有责任。

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）力工吴某某。安全意识淡薄，忽视板材较高且大小不一、上大下小易倒塌风险，在其他三人未到位的情况下一人进行推板作业，造成板材失衡，倒向吴某某一侧将其砸死是导致事故发生的直接原因，对该起事故负有直接责任。因在事故中死亡，责任不予追究。

　　（二）主要负责人任某某。未对废料板堆放进行有效的风险辨识，未能及时消除堆料过高产生的安全隐患。组织制定并实施安全生产教育和培训不到位，导致从业人员对安全生产意识不强，安全生产知识匮乏，存有侥幸心理。导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任。建议由铁岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，对处上年收入百分之四十的罚款。

　　（三）森百木业。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。建议铁岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，参照《辽宁省应急管理厅安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，给予罚款。

　　六、事故防范和整改技术措施建议

　　为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

　　1、辽宁森百木业有限公司要建立安全风险分级管控制度，落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，落实全员安全生产责任制，督促员工严格执行本岗位的操作规程。

　　2、辽宁森百木业有限公司汲取事故教训，举一反三，落实安全生产主体责任，加大安全生产投入。原料破碎车间，准备破碎的废板不应堆垛过高，应控制在0.5米以内，防止失去平衡造成人员伤亡。

　　3、铁岭县应急管理局要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，通过增加检查频率、缩短检查间隔时间或者采取其他有效措施来实现。同时，在检查过程中应该重点关注企业的安全生产管理、设备运行状况、员工安全培训等方面，以确保企业安全生产符合相关法规和标准要求。把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。

　　铁岭县政府事故调查组

　　2023年12月8日